Rak płuc

Rak płuca był bardzo rzadki przed pojawieniem się palenia papierosów. W roku 1878 raki płuc stanowiły 1% wszystkich nowotworów złośliwych, jakie spotykano podczas sekcji zwłok. Procent ten wzrósł do 10-15% na początku XX wieku.

Obecnie:

  • rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym na całym świecie; każdego roku rozpoznawanych jest ponad 1,3 mln nowych przypadków tej choroby;
  • rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem w Polsce – każdego roku zapada na niego około 21 tysięcy osób; w 2007 roku nowotwór płuc zdiagnozowano u 14 659 mężczyzn, co stanowi blisko 75% wszystkich zachorowań na raka płuca;
  • wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), rak płuca jest główną przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych wśród kobiet i mężczyzn na całym świecie;
  • każdego dnia na świecie z powodu raka płuca umiera ponad 3 000 osób;
  • rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych; w 2006 roku rak płuca spowodował śmierć 334 800 chorych w Europie, co stanowi 19,7% wszystkich zgonów z powodu raka;
  • w 2007 r. z powodu raka płuca zmarło w Polsce ponad 22 000 osób (16 665 mężczyzn i 5 552 kobiety).

.

Rak płuca (inna, niekiedy stosowana nazwa rak oskrzela) – najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na drugim miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i chemioterapię – co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu.

EPIDEMIOLOGIA

Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat.

ETIOLOGIA

  • Palenie tytoniu

Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu. Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu.

  • Inne

Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m. in.:

  • azbest – może wywołać nowotwór złośliwy opłucnej zwany międzybłoniakiem opłucnej,

  • chrom,

  • arsen,

  • krzemionkę,

  • radon,

  • węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne,

  • promieniowanie jonizujące.

Znaczenie mają ponadto:

  • zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza,

  • czynniki dziedziczne.

  • Wirusy

Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuca u zwierząt, a niedawne badania sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów należą: wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus.

PATOGENEZA

Podobnie jak w przypadku innych raków, rak płuca jest inicjowany przez aktywację onkogenów lub inaktywację genów supresorowych.

Onkogeny to jedne z genów odpowiedzialnych za powstanie nowotworu. Protoonkogeny przekształcają się w onkogeny w wyniku ekspozycji na określone karcynogeny. Mutacje protoonkogenu k-ras są odpowiedzialne za 20-30% niedrobnokomórkowych raków płuca.

Uszkodzenia chromosomów mogą doprowadzić do utraty heterozygotyczności. To z kolei może spowodować inaktywację genów supresorowych. Uszkodzone chromosomy 3p, 5q, 13q i 17p są szczególnie powszechne w raku drobnokomórkowym płuca. Gen supresorowy TP53, zlokalizowany na chromosomie 17p jest często nieprawidłowy (zmutowany).

Mutacje genów skutkują zmianami ekspresji białek takich jak: p53, Bcl-2 czy Bax, które to zmiany według niektórych autorów mają wpływ na rokowanie u chorych na raka płuca.

Z rakiem płuca jest powiązanych kilka polimorfizmów genetycznych. Dotyczą one m. in. genu kodującego interleukinę 1, cytochrom P450, promotory apoptozy, takie jak kaspaza-8 oraz cząsteczki naprawiające DNA, jak XRCC1. Ludzie posiadający pewne formy tych genów mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka płuca po wystąpieniu ekspozycji na karcynogeny.

KLASYFIKACJA

  • Podział histologiczny wg WHO

Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny

Rak anaplastyczny drobnokomórkowy

  • mieszany

Rak gruczołowy

  • zrazikowy

  • brodawkowy

  • oskrzelikowo-pęcherzykowy

  • lity, z produkcją śluzu

  • mieszany + warianty:

  • wysokozróżnicowany płodowy

  • śluzowy

  • torbielowaty śluzowy

  • z komórek sygnetowatych

  • z komórek jasnych

Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:

  • neuroendokrynny

  • bazaloidny

  • typu lymphoepithelioma

  • z komórek jasnych

  • rabdoidny

Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)

Rakowiak (typowy i atypowy)

Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)

Inne typy

  • Podział kliniczny

Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

Rak drobnokomórkowy (SCLC) – nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% - 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) – oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% - 80%) i radioterapii.

  • Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% - 40%),

  • Gruczolakorak (AC) (około 25% - 29%),

  • Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%) .

MORFOLOGIA

Większość (około 75%) raków płuc powstaje w okolicy wnęki, w sąsiedztwie dużych oskrzeli, początkowo jako niewielkie zgrubienie błony śluzowej oskrzela. Guz płuca może rosnąć polipowato do światła oskrzeli lub też naciekać ścianę oskrzela i otaczający miąższ płucny. Makroskopowo rak przybiera postać szaro-białawego, twardego guza. W częściach centralnych większych guzów stwierdza się ogniska martwicy, wylewy krwawe i jamy. Równocześnie stosunkowo często spostrzega się przerzuty w węzłach chłonnych wnęki, a później również śródpiersiowych, manifestujące się jako szarobiaławe lub szaroczarne, twarde, czasami zlewające się guzki. Rosnący guz może obejmować otaczające tkanki, najczęściej opłucną, ścianę klatki piersiowej, worek osierdziowy, tkanki śródpiersia. Czas wzrostu nowotworu w początkowej, bezobjawowej fazie ocenia się na wiele lat (dla raka drobnokomórkowego 2,8 lat, dla raka płaskonabłonkowego 8,4 lata, dla raka gruczołowego 15,4 lata), natomiast z chwilą osiągnięcia wielkości rozpoznawalnej na zdjęciach radiologicznych przebieg choroby jest szybki i bez leczenia prowadzi do śmierci w okresie kilku miesięcy do jednego roku.

  • Rak płaskonabłonkowy histologicznie odpowiada rakom płaskonabłonkowym zlokalizowanym w innych narządach. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie rogowacenia (obecność „pereł” rakowych) lub obecność mostków międzykomórkowych. Rak płaskonabłonkowy występuje głównie w dużych oskrzelach i jest związany z poprzedzającą metaplazją i dysplazją w nabłonku oskrzelowym.

  • Rak anaplastyczny drobnokomórkowy jest najbardziej złośliwą postacią raka płuc. Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocytu lub nieco większych, nie posiadających jąderek (w preparatach cytologicznych) oraz o drobnoziarnistej chromatynie, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (stąd nazwa rak owsianokomórkowy); nie tworzą one żadnych struktur gruczołowych ani warstwowych. Komórki raka drobnokomórkowego na ogół posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są często dodatnie w odczynie na chromograninę). Stosunkowo często produkują różne hormony (np. bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie, zespołami endokrynnymi. Komórki szybko rosnącego raka łatwo ulegają martwicy. W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu. Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i z tego powodu nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.

  • Rak gruczołowy histologicznie charakteryzuje się tendencją do tworzenia struktur gruczołowych lub brodawkowatych, często też (w około 80% przypadków) komórki raka produkują śluz. Jest on najczęściej zlokalizowany obwodowo, występuje częściej u kobiet i u osób niepalących oraz zwykle wolniej rośnie niż inne postacie raka płuc.

  • Rak anaplastyczny wielkokomórkowy jest prawdopodobnie niezróżnicowaną formą raka gruczołowego lub płaskonabłonkowego, rosnącą w formie zmian litych zbudowanych z dużych anaplastycznych komórek, komórek olbrzymich wielojądrzastych lub o jasnej, pustej cytoplazmie, bez tworzenia jakichkolwiek struktur morfologicznych.

Mieszane postacie raków są stosunkowo częste, zwłaszcza raka płaskonabłonkowego i gruczołowego, ale też innych typów. Diagnoza stawiana z drobnego wycinka z oskrzela lub z badania cytologicznego może nie być zgodna w tych wypadkach z ostatecznym rozpoznaniem całego guza, co nie powinno być dla klinicysty zaskakujące.

PRZERZUTY

Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.

Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała (na podstawie badania histopatologicznego można określić punkt wyjścia nowotworu). Na zdjęciach rentgenowskich przerzuty do płuc posiadają charakterystycznie okrągły kształt.

OCENA ZAAWANSOWANIA CHOROBY

  • Klasyfikacja TNM w raku niedrobnokomórkowym płuca (ang. staging)

W ocenie stopnia zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca stosuje się międzynarodową klasyfikację TNM, w której bierze się pod uwagę cechy guza pierwotnego w płucu, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.

TX – guz stwierdzony na podstawie wykazania obecności komórek nowotworowych w popłuczynach oskrzelowych, ale nie uwidoczniony w badaniu bronchoskopowym bądź radiologicznym.

T0 – brak cech guza pierwotnego.

Tis – rak przedinwazyjny (rak in situ).

T1 – guz średnicy do 3 cm, bez zajęcia opłucnej i głównego oskrzela.

T2 – guz ma średnicę powyżej 3 cm lub nacieka główne oskrzele w odległości nie mniejszej niż 2 cm od rozwidlenia tchawicy lub nacieka opłucna płucną lub guzowi towarzyszy niedodma albo zapalenie w części płuca.

T3 – guz każdej wielkości, naciekający ścianę klatki piersiowej lub opłucną śródpiersiową, osierdzie ścienne lub oskrzele główne mniej niż 2 cm od rozwidlenia tchawicy lecz bez jej zajęcia lub guzowi towarzyszy niedodma albo zapalenie całego płuca.

T4 – guz każdej wielkości, naciekający śródpiersie, serce, główne naczynia, tchawicę, przełyk, kręgosłup lub z wysiękiem nowotworowym w opłucnej.

NX – brak węzłów chłonnych do oceny; ocena regionalnych węzłów chłonnych jest niemożliwa

N0 – węzły chłonne nie są zajęte

N1 – zajęte węzły chłonne okołooskrzelowe po stronie nowotworu.

N2 – przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po stronie guza.

N3 – zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej do guza lub szyjnych czy nadobojczykowych.

Mx – ocena obecności przerzutów odległych niemożliwa.

M0 – brak odległych przerzutów.

M1 – obecne odległe przerzuty.

  • Histologiczne stopnie złośliwości raka niedrobnokomórkowego płuca (ang. grading)

  • GX - nie można ocenić stopnia zróżnicowania

  • G1 - rak dobrze zróżnicowany

  • G2 - rak średnio zróżnicowany

  • G3 - rak słabo zróżnicowany

  • G4 - rak niezróżnicowany

  • Stopnie zaawansowania klinicznego raka drobnokomórkowego płuca

W ocenie stopnia zaawansowania raka drobnokomórkowego nie stosuje się klasyfikacji TNM. Ze względu na szybki wzrost tego typu nowotworu, skłonność do prawie natychmiastowego powstawania przerzutów i wpływ tych faktów na przebieg terapii wyróżnia się jedynie dwa stopnie zaawansowania:

  • LD (postać ograniczona) - nowotwór nie przekracza połowy klatki piersiowej, może zajmować węzły chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po obu stronach, chorobie może towarzyszyć wysięk w opłucnej po stronie guza

  • ED (postać rozsiana) - wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej

OBJAWY

  • Objawy podmiotowe

Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w większości przypadków są to objawy niecharakterystyczne.

  • Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej:

  • przewlekły kaszel (najczęstszy objaw),

  • duszność,

  • ból w klatce piersiowej,

  • krwioplucie,

  • powtarzające się zapalenie płuc,

  • zespół żyły głównej górnej,

  • zespół Hornera (przy guzie Pancoasta),

  • zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca),

  • chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego);

  • Objawy przerzutów odległych:

  • objawy przerzutów do kości – ból kości, złamania patologiczne,

  • objawy przerzutów do mózgu – ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości,

  • objawy przerzutów do wątroby – ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka;

  • Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe):

  • zespół Cushinga,

  • SIADH,

  • hiperkalcemia,

  • ginekomastia,

  • wzrost stężenia kalcytoniny we krwi,

  • zwiększone stężenie LSH i FH,

  • hipoglikemia,

  • nadczynność tarczycy,

  • zespół rakowiaka,

  • zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe,

  • toczeń rumieniowaty układowy,

  • twardzina układowa,

  • encefalopatia,

  • zespół Lamberta-Eatona,

  • osteodystrofia przerostowa (osteoartropatia przerostowa),

  • palce pałeczkowate,

  • objaw Trousseau,

  • DIC,

  • niedokrwistość,

  • kłębuszkowe zapalenie nerek,

  • zespół nerczycowy.

  • Objawy w badaniu przedmiotowym

  • osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej,

  • powiększenie węzłów chłonnych,

  • powiększenie wątroby,

  • nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,

  • palce pałeczkowate,

  • cechy wyniszczenia.

BADANIA DODATKOWE

  • Diagnostyka obrazowa

W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:

  • Badanie RTG klatki piersiowej

Zmiany radiologiczne w raku płuca:

  • cień okrągły w miąższu płuca,

  • niedodma,

  • powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia,

  • obecność płynu w jamie opłucnowej,

  • przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz,

  • uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z porażeniem nerwu przeponowego.

Należy pamiętać, że prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca!

  • Tomografia komputerowa klatki piersiowej

  • spiralna tomografia komputerowa,

  • tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) – badanie wykorzystywane tylko w ocenie miąższu płuc,

  • wielorzędowa tomografia komputerowa.

  • Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)

Badanie szczególnie przydatne w:

  • ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,

  • ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,

  • poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,

  • w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,

  • w określaniu obszaru napromieniania guza.

Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy, Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu). Oprócz ograniczonej dostępności (rok 2008), wysokiej ceny badania, dochodzi zagadnienie interpretacji wyników PET, która będąc metodą bardzo czułą potrafi niekiedy stwarzać problemy diagnostyczne (zdarzają się niekiedy wyniki fałszywie dodatnie).

  • Bronchoskopia

Badanie bronchoskopowe umożliwia m. in.:

  • ocenę zasięgu guza na ekranie monitora,

  • pobranie wycinków do badań histopatologicznych,

  • pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego,

  • wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją okołooskrzelowych węzłów chłonnych.

  • Badania histopatologiczne i cytodiagnostyczne (morfologiczne)

Badania te służą mikroskopowemu zdiagnozowaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym:

  • plwocina,

  • płyn z jamy opłucnej,

  • materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca,

  • materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia),

  • materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych.

Wykorzystanie badań morfologicznych ma też znaczenie w opracowaniu metod wczesnego wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których uznano, że wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w ogniskach neoplazji wewnątrznabłonkowej (dysplazji), w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii, może być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka.

  • Badania laboratoryjne

Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie; wykonuje się:

  • podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP ,

  • markery nowotworowe (korzyści z tego badania w pierwotnej diagnostyce są ograniczone, natomiast posiadają one większe znaczenie w diagnostyce wznów):

  • CEA,

  • NSE (w raku drobnokomórkowym),

  • SCC (w raku płaskonabłonkowym),

  • CYFRA 21.1 (w raku płaskonabłonkowym).

LECZENIE

  • Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Metoda leczenia zależy od:

  • stopnia zaawansowania:

  • stopień I i II - leczenie operacyjne i chemioterapia po operacji,

  • stopień IIIA - leczenie operacyjne oraz ewentualnie chemioterapia lub radioterapia przed operacją,

  • stopień IIIB - radioterapia ewentualnie połączona z chemioterapią,

  • stopień IV - chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe,

  • wydolności narządów organizmu człowieka,

  • ogólnego stanu pacjenta.

  • Leczenie operacyjne

Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II zaawansowania oraz w niektórych przypadkach stopnia IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności; uważa się, że bardziej zaawansowane stadia choroby w zdecydowanej większości przypadków nie kwalifikują się już do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny polega na doszczętnej resekcji guza wraz z otaczającym miąższem płucnym. Wyróżnia się zabiegi operacyjne o różnym zakresie:

  • lobektomia - usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg),

  • pneumonektomia - usunięcie całego płuca,

  • segmentektomia - usunięcie segmentu płuca (wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z guzem w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0).

Ocena stopnia doszczętności resekcji:

  • R0 - doszczętność makroskopowa oraz mikroskopowa

  • R1 - brak doszczętności w badaniu mikroskopowym

  • R2 - brak doszczętności w badaniu makroskopowym

Doszczętność makroskopowa oznacza pewność co do usunięcia całego guza na podstawie oceny dokonanej za pomocą wzroku. Oceny tej dokonuje chirurg w czasie operacji lub patomorfolog podczas badania doraźnego (badania śródoperacyjnego). Natomiast doszczętność mikroskopowa oznacza brak stwierdzenia komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym w linii wycięcia usuniętej tkanki z zachowaniem odpowiedniego marginesu tkanki zdrowej między nowotworem a linią cięcia.

  • Radioterapia

Metoda leczenia u chorych niezakwalifikowanych z różnych względów do operacji. Stosuje się radioterapię radykalną, której celem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych oraz radioterapię paliatywną służącą zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to poprawie komfortu życia pacjenta przez zmniejszenie nasilenia dolegliwości.

Zastosowanie w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mają następujące typy radioterapii radykalnej:

  • teleradioterapia z zastosowaniem dodatkowych metod:

  • radioterapia konformalna – polega na dopasowaniu za pomocą specjalnych programów komputerowych obszaru napromieniania do kształtu i położenia guza,

  • hiperfrakcjonowanie – podawanie kilku dawek promieniowania w ciągu doby;

  • brachyterapia

  • Chemioterapia

Starsze leki stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym raka płuca to między innymi: cisplatyna, karboplatyna, mitomycyna, ifosfamid, winblastyna, erlotynib.

Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca to taksany (paklitaksel oraz docetaksel), winorelbina i gemcytabina. Stosowane nawet w monoterapii wykazują większą siłę działania niż leki starsze podawane w skojarzonych schematach leczenia. Winorelbina oraz gemcytabina są ponadto lepiej tolerowane przez pacjentów. Uważa się, że wzrost skuteczności nowoczesnych leków może wiązać się nie tylko z ich właściwościami, ale również z możliwością indywidualnego doboru programu leczenia w zależności od oceny czynników molekularnych, lepszą niż w przeszłości diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.

  • Leczenie skojarzone

Łączy się chemioterapię z radioterapią co wydłuża przeżycie, ale zwiększa toksyczność leczenia. Chemioterapię lub radioterapię można również łączyć z leczeniem operacyjnym (systemowe leczenie nowotworów).

  • Inne metody terapii

  • laseroterapia,

  • krioterapia,

  • fototerapia

  • Leczenie przerzutów

  • przerzuty do kości - napromienianie okolicy guza przerzutowego,

  • przerzuty do mózgu - naświetlanie lub leczenie neurochirurgiczne,

  • zespół żyły głównej górnej – radioterapia,

  • rozsiew nowotworu do wielu narządów drogą krwi – chemioterapia.

W każdym przypadku należy pamiętać o stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z zasadami leczenia bólu nowotworowego!

  • Leczenie drobnokomórkowego raka płuca

Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci raka płuca jest chemioterapia. Najczęściej stosuje się następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna, etopozyd, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. Ważną rolę odgrywa lek pomocniczy – ondansetron, który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort chorego. W wielu przypadkach konieczne jest podanie czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia neutropenii. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w skojarzeniu przez kilka miesięcy. Pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie rokowanie jest poważne. Wiąże się to ze znacznym stopniem złośliwości nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków, szczególnie ich mielotoksyczności.

Istnieją hipotezy o możliwym, korzystnym wpływie heparyny drobnocząsteczkowej u chorych na drobnokomórkowego raka płuca, przyjmujące taką biologiczną przesłankę, że te leki mogą mieć większą skuteczność przeciwnowotworową w zakresie hamowania angiogenezy i szerzenia się nowotworu na wcześniejszych etapach choroby.

Oceny skuteczności chemioterapii dokonuje się za pomocą systemu RECIST wyróżniając remisję całkowitą, częściową, stabilizację lub progresję choroby:

  • remisja całkowita - ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych,

  • remisja częściowa - zmniejszenie wymiarów wszystkich zmian nowotworowych o ≥ 30% przez ≥ niż 4 tygodnie,

  • progresja - powiększenie się przynajmniej jednej zmiany o > 20% lub pojawienie się nowej zmiany,

  • stabilizacja - wszystkie pozostałe przypadki.

  • Leczenie postaci ograniczonej

  • chemioterapia,

  • napromienianie ogniska pierwotnego nowotworu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi,

  • leczenie skojarzone: chemioterapia i radioterapia,

  • profilaktyczne napromienianie mózgu w przypadku remisji całkowitej.

  • Leczenie postaci rozsianej

Stosuje się chemioterapię paliatywną, o ile nie ma przeciwwskazań.

ROKOWANIE

Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu.

Odsetek przeżyć 5-letnich jest niższy niż 10%.

W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie się nie zdarzają.

Rak drobnokomórkowy od samego początku rokuje bardzo źle. 5 lat przeżywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest poważne upośledzenie wydolności organizmu, co rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.

PROFILAKTYKA

  • Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej.

Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w przeszłości.

  • Profilaktyka wtórna, screening

Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu u osób zdrowych, bez objawów:

  • okresowe badania rtg klatki piersiowej,

  • okresowe badania TK klatki piersiowej,

  • cytologiczne badanie plwociny.

W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez Presbyterian Hospital i Weill Medical College z Cornell University w Nowym Jorku wykazano przydatność wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej o niskiej dawce promieniowania. Badanie to wykazało, że wykonywanie tego typu badań screeningowych jest tak samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie mammografii piersi w celu wykrywania raka sutka.