Rak jajnika

W jajniku wyróżnia się ponad 25 głównych typów nowotworów, a wliczając rzadkie postacie, liczba różnych typów histologicznych guzów jajnika sięga 100. Około 2/3 nowotworów jajnika występuje u kobiet w wieku rozrodczym. Na okres wieku dziecięcego przypada mniej niż 5% tych guzów. Znacznie częściej występują guzy niezłośliwe (80%), szczególnie u młodszych kobiet, w wieku 20-45 lat. Natomiast nowotwory złośliwe i guzy o granicznej złośliwości są częstsze u kobiet starszych, po 40 roku życia.

Rak jajnika to bardzo niebezpieczny i skrycie rozwijający się nowotwór. W ciągu ostatnich 30 lat prawie trzykrotnie wzrosła liczba Polek zapadających na raka jajnika. Rocznie w Polsce notuje się 3000 nowych zachorowań. Co roku atakuje 25 tys. mieszkanek Europy Zachodniej, najczęściej po przekroczeniu 55 roku życia. Spośród kobiet, które zachorowały, co dziesiąta nie ukończyła 45 lat. Badania dowodzą, iż częściej występuje u kobiet starszych, które nie rodziły, o wysokim statusie materialnym, rasy białej (więcej zachorowań obserwuje się w USA i Europie niż Japonii). Mimo postępu medycyny i dzięki zastosowaniu precyzyjnych technik chirurgicznych i nowoczesnych leków cytostatycznych, wyniki leczenia są nadal złe. Rak jajnika rozwija się przede wszystkim u kobiet po menopauzie, kiedy jajniki nie pełnią już swojej fizjologicznej funkcji i zaburzenia ich pracy są mało uchwytne.
 

Rak jajnika jest to złośliwy, pierwotny nowotwór jajnika wywodzący się z nabłonka narządów moczowo-płciowych. Rozwija się w jednym lub w obu jajnikach. Występuje głównie u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Guz nowotworowy powstaje poprzez nadmierne i nieprawidłowe rozmnażanie się komórek. Rozmnażający się guz może przejść na sąsiednie tkanki i dawać przerzuty do odległych narządów takich jak np. płuca. Rak jajnika to jedna z głównych przyczyn zgonów nowotworowych wśród kobiet. Co roku, w Polsce ponad 2 tys. kobiet umiera z powodu raka jajnika. Wiąże się to z nie zawsze możliwym wczesnym wykryciem choroby. W początkowej fazie nowotwór jest niebolesnym guzkiem znajdującym się z boku trzonu macicy. W późniejszym okresie guz można wyczuć przez powłoki brzuszne. W jamie otrzewnowej można również znaleźć płyn chorobowy, który rozprzestrzenia się poza obręb jajnika. Objawy raka jajnika są słabo odczuwalne.

Nowotwory jajnika są trudne do rozpoznania ze względu na brak występowania specyficznych objawów.

EPIDEMIOLOGIA

Rak jajnika stanowi 4% wszystkich nowotworów kobiet i jest jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów układu płciowego kobiet. Rak jajnika jest w kolejności 6 co do zapadalności i umieralności nowotworem u kobiet w Polsce. Rocznie rejestruje się w Polsce około 2.700 nowych zachorowań, co przekłada się na zapadalność rzędu 14,4 zachorowań na 100.000 kobiet. W innych krajach sytuacja rysuje się podobnie co do wskaźników zapadalności (USA: 25.500 nowych zachorowań rocznie, Australia 12 zachorowań/100.000 kobiet, Kanada 12 zachorowań/100.000 kobiet ). Z danych tych wynika, że w ciągu całego życia 1 na 108 kobiet zachoruje na raka jajnika. W Polsce z powodu raka jajnika umiera rocznie 10,2 kobiet na 100 tys. Odsetek 5-letnich przeżyć zależny jest od stadium zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Wczesne stadium daje 80-90% szans na 5-letnie przeżycie, natomiast zaawansowane stadium umożliwia to tylko w ok. 25%. Ogólny odsetek pięcioletnich przeżyć kobiet z rakiem jajnika wynosi w Polsce 25%. W krajach lepiej rozwiniętych statystyki te wyglądają znacznie korzystniej, co w głównej mierze związane jest z wyższą świadomością zdrowotną i - co za tym idzie - lepszą wykrywalnością nowotworów.

ETIOLOGIA

Dokładna etiologia raka jajnika nie jest znana, a do najistotniejszych czynników ryzyka należą:

• niepłodność,

• brak ciąż,

• indukcja owulacji,

• otyłość,

• wiek,

• zaburzenia hormonalne pod postacią; hiperestrogenizmu i hiperandrogenizmu

• predyspozycja genetyczna: mutacja w genie BRCA1 i BRCA2,

• nikotynizm,

• endometrioza,

• stan po radioterapii narządów miednicy mniejszej,

• zespół Lynch II,

• przebyta choroba nowotworowa,

• bogatotłuszczowa dieta uboga w witaminę A.

Rozwojowi raka jajnika przeciwdziałają:

• liczne ciąże,

• długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji,

• karmienie piersią,

• podwiązanie jajowodów.

PATOGENEZA

Patogeneza raka jajnika nie jest dokładnie znana. Zachorowania przed 30 rokiem życia są bardzo rzadkie. Ryzyko zachorowania w sposób istotny wzrasta powyżej 50 roku życia. Jedynym ze znanych czynników ryzyka jest nosicielstwo mutacji genu BRCA-1, odpowiedzialne za 5-10% wszystkich przypadków raka jajnika. W rozwoju raka jajnika mogą także mieć udział zaburzenia czynności hormonalnej jajnika. Kolejne dodatkowe ciąże zmniejszają ryzyko zachorowania o 10%. Stymulacja jajnika sprzyja rozwojowi raka, czynniki hamujące owulację mają działanie protekcyjne – ryzyko rozwoju raka jajnika zmniejsza się np. po zastosowaniu doustnej antykoncepcji.

KLASYFIKACJA

• Podział histologiczny wg WHO

NOWOTWORY Z NABŁONKA POWIERZCHNIOWEGO I PODŚCIELISKA

•  
  •  

    • Łagodne (cystadenoma)

    • O granicznej złośliwości (ang. borderline tumors)

    • Złośliwe (cystadenocarcinoma)

Surowicze

Śluzowe

Endometrioidalne

Jasnokomórkowe

Z nabłonka przejściowego (guzy Brennera)

NOWOTWORY ZE SZNURÓW PŁCIOWYCH I PODŚCIELISKA

Ziarniszczak (folliculoma; ang. granulosa cell tumor)

Grupa włókniako-otoczkowiaków (thecoma, fibrothecoma, fibroma)

Guzy z komórek Sertolego i Leydiga (androblastoma)

Guz z komórek lipidowych

NOWOTWORY GERMINALNE

Rozrodczak (dysgerminoma)

Nowotwór z pęcherzyka żółtkowego (endodermal sinus tumor; ang. yolk sac tumor)

Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)

Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

Potworniak (teratoma)

niedojrzały (immaturum)

dojrzały (maturum)

lity (solidum)

torbielowaty (cysticum) (cystis dermoidalis)

jednolistkowy (struma ovarii, carcinoid)

Guzy germinalne mieszane (neoplasma malignom germinale mix tum ovarii)

NOWOTWORY MIESZANE (z pierwotnych komórek płciowych, sznurów płciowych

i podścieliska)

Gonadoblastoma

NOWOTWORY NIESKLASYFIKOWANE

NOWOTWORY NIEWYSTĘPUJĄCE TYPOWO W JAJNIKU

np. chłoniak (lymphoma)

NOWOTWORY PRZERZUTOWE

MORFOLOGIA Nowotwory surowicze Makroskopowo są to na ogół torbielowate guzy dużych rozmiarów o średnicy 10-20 cm, niekiedy nawet większe. Na przekroju stwierdza się jedną lub kilka przestrzeni torbielowatych wypełnionych jasnym surowiczym płynem. W części guzów występują brodawkowate rozrosty do światła torbieli. W torbielowatych guzach łagodnych wewnętrzna powierzchnia ściany torbieli jest zazwyczaj gładka, lśniąca. W torbielach guzów o granicznej złośliwości widoczne są ogniskowo brodawkowate wyrośla. Lite pola zbudowane z kruchej tkanki, niekiedy z polami martwicy oraz liczne brodawki przemawiają za złośliwym charakterem guza. Mikroskopowo surowicze guzy jajnika wyścielone są nabłonkiem przypominającym nabłonek jajowodowy. W zmianach łagodnych ściana torbieli i brodawki wyścielone są jedną warstwą nabłonka, którego komórki nie wykazują polimorfizmu, a jądra komórek nabłonkowych są umieszczone u podstawy cytoplazmy w pobliżu błony podstawnej nabłonka. W guzach o granicznej złośliwości (ang. borderline tumor) może być kilka warstw nabłonka, ale nie obserwuje się destrukcyjnego naciekania podścieliska. Guzy te w 30-40% przypadków mogą dawać wszczepy do otrzewnej. Wszczepy mogą mieć charakter nieinwazyjny (znacznie częściej) i inwazyjny. Gruczolakoraki surowicze zbudowane są z komórek nabłonkowych wykazujących cechy złośliwości. Komórki rakowe wyścielają torbielowate przestrzenie, a w części litej guzów tworzą pola i cewki gruczołowe naciekające podścielisko jajnika. Wyróżniamy raki surowicze o małej (G-1), średniej (G-2) i dużej złośliwości (G-3). Te ostatnie cechuje duży polimorfizm (anaplazja) jąder komórkowych, liczne mitozy, ogniska martwicy, rozrost w litych gniazdach. Nowotwory śluzowe Makroskopowo guzy śluzowe na ogół osiągają duże rozmiary. Masa ich niekiedy przekracza 25 kg. Na przekroju stwierdza się liczne przestrzenie torbielowate o różnej średnicy, wypełnione gęstą, galaretowatą treścią. Guzy złośliwe wykazują skłonność do tworzenia struktur brodawkowatych, pól litych martwicy i wylewów krwawych. Guzy łagodne histologicznie zbudowane są Nowotwory endometrioidne W większości są złośliwe. Guzy te mogą powstać z ognisk endometriozy, ale także z nabłonka pokrywającego jajnik. XX

PRZERZUTY

Rak jajnika najczęściej daje odległe przerzuty do płuc i do mózgu (przerzuty drogą krwionośną).

Jajniki są miejscem, gdzie przerzutują nowotwory z przewodu pokarmowego – są to guzy Krukenberga. Stanowią one około 40% wszystkich nowotworów przerzutowych do jajnika i występują w postaci litych, otorebkowanych zmian, w 80% obustronnie. Poza nowotworami przewodu pokarmowego do jajnika przerzutują raki sutka. Nieznane często ognisko pierwotne zmusza do dokładnej diagnostyki klinicznej i oceny śródoperacyjnej jamy brzusznej.

OCENA ZAAWANSOWANIA CHOROBY

• Klasyfikacja wg FIGO

Do opisywania raka jajnika, jak i innych nowotworów narządu rodnego stosuje się powszechne klasyfikacje stworzone przez Międzynarodową Federację Ginekologii i Położnictwa (FIGO). W przypadku raka jajnika jest to klasyfikacja czterostopniowa (I – IV) z wyróżnieniem bardziej szczegółowych podstopni np. Ia, IIc, IIIb. Opisując raka jajnika bierze się pod uwagę: czy guz jest jednostronny, czy też ma ognisko w obu jajnikach, naciekanie torebki guza, obecność wysięku otrzewnowego, obecność komórek nowotworowych w płynie puchlinowm, zajęcie narządów miednicy mniejszej, naciekanie innych narządów, przerzuty do węzłów chłonnych, do narządów odległych, rozsiew w otrzewnej. Za najlepiej rokujące uznaje się nowotwory w stopniu zaawansowania I i II. Źle rokujące są guzy w stopniu III i IV. Należy jednak pamiętać, że rak jajnika jest niestety zawsze poważnie rokujący, niezależnie od stopnia zaawansowania.

stopień I – guz ograniczony do jajników

stopień IA – guz ograniczony do jednego jajnika (brak wodobrzusza)

stopień IB – guzy w obrębie obu jajników (brak wodobrzusza)

stopień IC – guzy jak w IA I IB, wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej

stopień II – guzy jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej

stopień IIA – nacieczenie lub przerzuty do macicy lub jajowodów

stopień IIB – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej

stopień IIC – guz jak IIC i IIB, wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej

stopień III – guz jednego lub obu jajników, przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą mniejszą , przerzuty do węzłów pozaotrzewnowych

stopień IV – guz jednego lub obu jajników, przerzuty odległe

• Klasyfikacja TNM (ang. staging)

Klasyfikację stosuje się do złośliwych (i o granicznej złośliwości lub niskim potencjale złośliwym) guzów wywodzących się z nabłonka powierzchniowego i zrębu. Nie nabłonkowe nowotwory jajnika również można klasyfikować wg tej klasyfikacji.

T – guz pierwotny

pTX – nie można ocenić guza pierwotnego

pT0 – brak guza pierwotnego

pT1 – guz ograniczony do jajnika ( I wg FIGO)

pT1a (IA wg FIGO) – guz ograniczony do jednego jajnika; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT1b (IB wg FIGO) – guz ograniczony do obydwu jajników; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT1c (IC wg FIGO) – guz ograniczony do jednego lub obydwu jajników z jakąkolwiek
z następujących cech: przerwana torebka, guz na powierzchni jajnika; komórki nowotworowe w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT2 (II wg FIGO) – guz zajmuje jeden lub obydwa jajniki z naciekaniem miednicy

pT2a (IIA wg FIGO) – naciekanie i/lub implanty w macicy i/lub jajowodzie; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT2b (IIB wg FIGO) – naciekanie innych tkanek miednicy; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT2c (IIC wg FIGO) – naciekanie miednicy (2a lub 2b) z komórkami nowotworowymi w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

pT3 (III wg FIGO)– guz zajmuje jeden lub obydwa jajnika z mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami otrzewnowymi poza miednicą i/lub przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych

pT3a (IIIA wg FIGO) – mikroskopowe przerzuty otrzewnowe poza miednicą

pT3b (IIIB wg FIGO) – otrzewnowe przerzuty poza miednicą widoczne makroskopowo o największej średnicy 2 cm lub mniejszej

pT3c (IIIC wg FIGO )– otrzewnowe przerzuty poza miednicą o największej średnicy większej niż 2 cm i/lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

Uwaga: przerzuty do torebki wątroby są traktowane jako T3 natomiast przerzuty do miąższu wątroby jako M1 (IV wg FIGO).

N – regionalne węzły chłonne

Regionalne węzły chłonne to węzły podbrzuszne (zasłonowe), wspólne i zewnętrzne biodrowe, boczne krzyżowe, okołoaortalne i pachwinowe.

pNX – nie można ocenić węzłów chłonnych

pN0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

pN1 (IIIC wg FIGO) – przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

M – odległe przerzuty

pMX – nie można ocenić przerzutów odległych

pM0 – brak przerzutów odległych

pM1 (IV wg FIGO) – odległe przerzuty

OBJAWY

Rak jajnika jest chorobą podstępną – we wczesnym stadium nie daje żadnych objawów, później zaś objawy przez niego wywoływane są wysoce niespecyficzne (tj. mogą być powodowane również przez inne choroby). Większość objawów raka jajnika wynika z obecności w miednicy stale powiększającego się guza, który uciska na otaczające go tkanki i narządy.

W miarę rozwoju raka jajnika pojawić się mogą:

• wzdęcia,

• zaparcia,

• niestrawność,

• zatrzymanie gazów,

• uczucie pełności po spożycie niewielkiego posiłku,

• utrata apetytu,

• nudności i wymioty,

• duszność i kaszel,

• częste oddawanie moczu,

• nieregularne miesiączki,

• upławy z pochwy,

• ból podczas stosunku seksualnego,

• utrata lub przyrost wagi,

• powiększenie obwodu brzucha (z powodu wodobrzusza),

• ucisk w miednicy.

BADANIA DODATKOWE

Kompleksowa diagnostyka nowotworu złośliwego jajników obejmuje:

• wywiad (wnikliwe zebranie wiadomości o aktualnych dolegliwościach, przeszłości położniczo-ginekologicznej, przebytych chorobach oraz chorobach w rodzinie),

• badanie fizykalne i ginekologiczne,

• badanie ultrasonograficzne – przezpochwowe i przezbrzuszne

• badania radiologiczne: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, urografia, wlew kontrastowy, prześwietlenie klatki piersiowej, mammografia, tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny,

• badania laboratoryjne: badanie markerów nowotworowych, zwłaszcza Ca-125 i przeciwciał monoklonalnych OC 125

• laparoskopia i laparotomia zwiadowcza.

Wybór metody postępowania diagnostycznego powinien uwzględniać istnienie czynników ryzyka u badanej kobiety, z których najistotniejszym są: wiek, rodność (wysoka rodność zmniejsza ryzyko), status menopauzalny, warunki socjoekonomiczne (dobre), dieta (wysokotłuszczowa), wielkość, konsystencja, obustronne występowanie badanego guza.

LECZENIE

W przypadku I i II stopnia zaawansowania stosuje się chirurgiczne usunięcie macicy (histerektomię) wraz z przydatkami (jajnikami, jajowodami i tkanką łączną otaczającą i mocującą macicę), siecią, wyrostkiem robaczkowym, węzłami chłonnymi zlokalizowanych w okolicach aorty i tętnic biodrowych.

W przypadku III i IV stopnia zaawansowania stosuje się tzw. cytoredukcję, czyli chirurgiczne usunięcie możliwie dużej części guza nowotworowego (w tych stadiach całkowite usunięcie guza jest niemożliwe), a następnie stosuje się chemioterapię.

Pomimo zastosowania różnorakich metod leczniczych, czasami rokowanie pacjentki jest niekorzystne, a choroba kończy się śmiercią. Poniższa tabela przedstawia odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek leczonych na raka jajnika w zależności od jego stopnia zaawansowania.

Stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO	Odsetek przeżyć pięcioletnich
I	≈ 72%
II	≈ 46%
III	≈ 17%
IV	≈ 5%

ROKOWANIE

Wyniki leczenia raka jajnika są niezadowalające. U około 40% chorych, mimo pierwszego radykalnego zabiegu, uzupełniającej chemioterapiioraz powtórnej operacji, dochodzi do wznowy w ciągu 5 lat.

Jeśli zabieg był radykalny przeżycie 5-letnie (wskaźnik obrazujący rokowanie w chorobach nowotworowych) wynosi w I stopniu – 85-100%, w II i IIIa – 40-50%, a w IIIb i IIIc – 17%. Chore z pozostawionym ogniskiem nowotworu o średnicy poniżej 0,5 cm przeżywają około 40 miesięcy. W IV stopniu obserwuje się 5-letnie przeżycia jedynie w 5% przypadków.

PROFILAKTYKA

Hormonalne środki antykoncepcyjne zmniejszają ryzyko zachorowania na ten rodzaj raka od 30 do 50%. Korzystne działanie ma również ciąża i karmienie piersią. Z niezrozumiałych do tej pory powodów zagrożenie zmniejsza również podwiązanie jajowodów (dotyczy to kobiet z mutacją genu BRCA1) i usunięcie macicy (histerektomia). Kobiety z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia tego raka (dodatnie wyniki badań genetycznych na BRCA, rak u wielu bliskich osób z rodziny) mogą rozważyć profilaktyczne usunięcie jajników.

U kobiet z bardzo dużym ryzykiem lekarze zalecają badania przesiewowe dwa razy w roku zaczynając od 30. roku życia:

• badanie ginekologiczne (badanie macicy, pochwy, jajników, jajowodów, odbytnicy),

• badanie USG jajników,

• badanie antygenu rakowego CA 125, spotykanego w bardzo dużych ilościach we krwi osób z rakiem jajnika.

Badań tych nie wykorzystuje się jednak powszechnie wśród wszystkich kobiet (wyjątkiem jest badanie ginekologiczne, na które kobiety powinny zgłaszać się od momentu rozpoczęcia współżycia albo od 18. r.ż.). Mogą one bowiem stosunkowo często dawać wynik dodatni tam, gdzie raka nie ma i wynik ujemny tam, gdzie rak jest. Nazywamy to odpowiednio wynikiem fałszywie dodatnim i fałszywie ujemnym.

______________________________________________________________________

RAK JAJNIKA – „CICHY ZABÓJCA”

Rozmowa z prof. dr hab. med. Janem Zielińskim

.

Czy rak jajnika to poważne wyzwanie dla pacjenta i współczesnej medycyny?

prof. dr hab. med. Jan Zieliński: Jest to w onkologii ginekologicznej wyzwanie na XXI wiek i nie wynika to z liczby zachorowań. Jest to choroba która ujawnia się w 70% w późnym okresie rozwoju, czyli w wysokim stopniu zaawansowania. Gdy określamy stopień zaawansowania dla rozpoznanego raka jajnika to jest to 75% jest w stopniu III/ IV.

Co z tego wynika?

Wynika z tego, że tak jak w każdej innej lokalizacji im bardziej jest zaawansowany proces nowotworowy tym jest go leczyć trudniej. Ja to porównuję często do powodzi. Proszę sobie wyobrazić- zagraża powódź! Jeżeli wały ochronne są niezabezpieczone to woda rozlewa się i dochodzi do dramatu. Jeżeli rzeka jest uregulowana i biegnie w korycie- wtedy nie zagraża.

Gdzie najczęściej lokalizuje się rak jajnika?

Trzeba powiedzieć o położeniu jajnika – wtedy dowiemy się gdzie lokalizuje się rak. Jajnik jest położony w jamie brzusznej w miednicy mniejszej. Jest niewielkim narządem – parzystym – można go porównać do wielkości orzecha laskowego. Możemy go badać ginekologicznie, ale jest to trudne do wybadania-szczególnie u kobiet otyłych.

Jak dochodzi do powstawania raka?

Co do rozwoju raka to histologicznie możemy mówić o dwóch głównych typach raka: o tych, co wywodzą się z powierzchni jajnika, albo o tych, które powstają w komórkach jajowych jajnika. Co do przyczyn rozwoju – to pytanie na które bezpośredniej odpowiedzi nie ma. Ja powiem tylko, że są grupy kobiet o podwyższonym ryzyku.

O których kobietach możemy mówić ze są w grupie ryzyka?

Po pierwsze istnieje ryzyko posiadania mutacji genetycznych – szczególnie jeśli w rodzinie stwierdzono dziedzicznego, nie-polipowatego raka jelita grubego lub dziedzicznego raka piersi. Także występowanie w rodzinie raka jajnika – na przestrzeni pokoleń-stanowi ryzyko raka. Te kobiety powinny podlegać szczególnej opiece. Udowodnione jest, że każda ciąża zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika, zabezpiecza – nie ma tego procesu patologicznego, nie powstają mutacje, nie dochodzi do raka. Jeżeli następuje ciąża-wtedy nie dochodzi do procesu ciągłego jajeczkowania, jajnik w inny sposób pracuje. Podobnie jest, jeżeli podajemy środki antykoncepcyjne – blokujemy jajnik – natomiast środki, które bierzemy na stymulacje jajnika – żeby było jajeczkowanie – mogą doprowadzać do rozwoju raka.

Czyli środki antykoncepcyjne hamujące jajeczkowanie zmniejszają ryzyko raka jajnika?

Antykoncepcja, ciąża – wszystko, co hamuje owulację.

Czy rodzaj pracy wykonywany lub czynniki środowiskowe maja wpływa na rozwój nowotworu?

Można powiedzieć, że tak ale dowodów na to nie ma, bo trzeba by mówić o dowodach. Uważa się, że stres może się przyczyniać do powstawania, nie denerwujmy więc swoich żon, swoich pań, matek, sióstr, córek. Niewątpliwie stan psychiczny pacjenta wpływa na układ immunologiczny.

A czas pierwszej miesiączki albo menopauzy – czy to ma znaczenie dla rozwoju raka?

Nie ma wpływu – w każdym wieku może wystąpić.

A kontakty seksualne – czy maja wpływ?

Nie ma dowodów, nic na ten temat nie wiadomo.

Jakie objawy może dawać rak jajnika?

Rak jajnika we wczesnym stopniu nie daje objawów. Tak jest przyjęte, tak się podaje w piśmiennictwie. Nie zgadzam się do końca z tym! Na podstawie mojej wieloletniej obserwacji i rozmawiania z chorymi chcę zwrócić uwagę na to że objawy są – tylko my nie dostrzegamy tych objawów. Bo one są tak subtelne że może je pacjentka ignorować albo zaniedbywać w informowaniu lekarza. To jest moja rola – lekarza – by dokładnie pacjentkę wypytać: Czy były wzdęcia, dyskomfort, niepokój, zaparcia i biegunka na zmianę, brak apetytu. Często się słyszy: „coś mam w jamie brzusznej”. Objawy wczesne są zwiewne, różne: bóle krzyża, ucisk na pęcherz moczowy, częste wizyty u urologa. A choroba jest obok- np.: jajnik się rozrasta, uciska na pęcherz moczowy – pojemność pęcherza się zmniejsza – i stąd to częste oddawanie moczu.

Te objawy są bardzo nieswoiste – jak rozumiem łatwo je pomylić z innymi zaburzeniami?

Niestety tak. Pacjentka idzie do lekarza pierwszego kontaktu – rodzinnego, który uważa, że są to objawy chorób przewodu pokarmowego – wątroby, jelita grubego. Ale jest w tym dużo racji o tyle, że rozprzestrzenianie się raka jajnika to jego „złuszczanie się” i wszczepianie się do narządów jamy brzusznej i choroba staje się chorobą jamy brzusznej, nie jajnika. Dochodzi do irytacji jamy brzusznej-stąd te objawy nieswoiste. Lekarz musi mieć czujność onkologiczną. Już w latach 50-tych uczono, że gdy kobieta przychodzi do ginekologa to pierwsza rzecz, którą badamy – to czy jest w ciąży lub czy ma raka. Należy wykluczyć te dwa stany, nie bagatelizować wczesnych objawów.

Czyli rak jajnika to nie tylko choroba jajnika ale też innych narządów?

Tak-przede wszystkim jamy brzusznej. Lekarz stawia rozpoznanie – uważa że to „pęcherzyk”, niewydolność wątroby, „trzustka”, „żołądek”. Rozpoczyna więc leczenie zachowawcze, farmakologiczne, dieta, środki farmaceutyczne, którymi może nawet uzyskać poprawę. Choroba może troszkę ustępować, ale zaraz nawraca i jeszcze raz ustępuje i nawraca.

W takim razie skąd wiedzieć że to nowotwór a nie zwykłe zaburzenia przewodu pokarmowego?

Jeżeli to nie nowotwór, to ustępuje na dłuższy czas, a różnica jest taka, że rak daje objawy częstsze, trudniej ustępują, są bardziej nasilone. Dla przykładu: jeżeli kobieta przy zaburzeniach przewodu pokarmowego będzie biegała 3 razy do łazienki to przy raku może biegać 15-18 razy.

Skoro jest już podejrzenie-co można zrobić by ostatecznie wykryć ewentualny nowotwór?

Do badań jest teraz modne USG. Jest tak modne, tak szeroko stosowane, że często muszę zwracać kolegom uwagę-kieruję teraz uwagę do kobiet: nie powinno się rozpoczynać od badań ultrasonograficznych, kiedy kobieta przyjdzie do lekarza. zasady są proste-wywiad, badanie ginekologiczne i dopiero potem USG, TK i dalsze. To wszystko zwiększa nam koszta, nie chcemy marnować pieniędzy. Bo może to jest niepotrzebne. Bardzo często choroba ma postać drobnych guzków, które nawet nie uwidaczniają się w obrazach USG, nie widać je w TK, są małe i rozsiane. Możemy wykonać też badanie we krwi-poziomu białka Ca-125, ale to badanie nie jest specyficzne dla raka. Poziom Ca-125 może być podwyższony w różnych sytuacjach-nie tylko w raku jajnika.

A co jeżeli objawy są, podejrzenie istnieje, ale badania nic nie wykazują?

To w tej chwili zaleca się laparoskopie. Jest ona wbrew pozorom mało inwazyjna. Laparoskopia to zobaczenie czy nie ma rozsianego stadium nowotworu i przy okazji szansa na pobranie fragmentów tkanki do badania mikroskopowego. 50% spojrzeń nie wykazuje nowotworu, ale w 50% potwierdzamy nasze rozpoznania.

Czy kobieta może sama zbadać czy ma raka jajnika? Tak jak np.: badanie piersi?

U jednej pani dziecko rozpoznało – kobieta bawiła się z dzieckiem – dziecko nóżki opierało na brzuchu i w pewnym momencie mówi: „mamusiu masz piłeczkę w brzuchu”. Jajnik się rozwija – dużo miejsca ma w jamie brzusznej – może rosnąć... to jest objaw krawcowej, albo sąsiadka rozpoznaje – „bo coś pani tyje” ale to jest objaw późny.

A jakie jeszcze mogą być późne objawy raka jajnika?

Jak mówiłem – częste oddawanie moczu, parcie na mocz, na stolec, krwawienia mogą się zdarzyć, ale to w bardzo zaawansowanym stadium. Te objawy wiążą się z rozprzestrzenieniem się raka na powierzchni jelit, na surowicówce. W bardzo zaawansowanym stadium może pojawić się niedrożność przewodu pokarmowego.

Czy istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika?

Nie ma badań przesiewowych – tak jak w raku szyjki macicy. Były próby – USG, TK, teraz PET – specjalne wyrafinowane, trudne badanie, wysoko specjalistyczne. Chcę zwrócić uwagę na jedną rzecz, podstawowe mimo wszyto badanie to ginekologiczne i dokładny wywiad i nie ignorowanie tych objawów. Nie chciałbym żeby z mojej wypowiedzi zrozumiano, że każda biegunka to może być rak, bo nie chcę wzbudzać niepokoju.

Jak leczyć chorych z rakiem jajnika?

Chirurgia jest podstawowym ,zasadniczym leczeniem. Pierwszym celem jest ocena stopnia zaawansowania oraz ocena stanu narządów i rozprzestrzenienia się raka w jamie brzusznej – jest protokół i stopniowanie. 70% raków jest w III/IV stopniu – czyli w bardzo zaawansowanym. Chirurgia ma też na celu usuniecie masy guza i ustalenie rozpoznania. Rozpoznanie ostateczne to badanie mikroskopowe usuniętego guza. W stopniach zaawansowanych chirurgię uzupełniamy chemioterapią – leczeniem systemowym – ogólnym. Jeżeli nie możemy usunąć wszystkich mas nowotworowych- dajemy leczenie ogólne – żeby te resztki guza, które zostały zniszczyć przez chemioterapię. Są całe programy leczenia, coraz skuteczniejsze preparaty. Ważne jest to by leczenie chirurgiczne prowadzone było przed doświadczonego chirurga, a często przez zespół i to w ośrodku do tego przystosowanym. Operacje tak prowadzone mają lepsze wyniki. Bo operacja jest nie samych guzów ale zwykle całej jamy brzusznej-trzeba dużego doświadczenia.

Czy z operacją wiąże się bezpłodność?

Sukcesem na dzisiaj jest nasza wiedza, podparta dowodami że wczesne zaawansowanie raka jajnika w stopniu Ia – Ic to kobieta ma szansę rodzić. Trzeba ocenić jeden jajnik, drugi, macicę, węzły chłonne. Nie ma odpowiedzi jednoznacznej, bo to zależy jak radykalnie trzeba będzie przeprowadzić operację. „Czy jeżeli będę miała ekstrahowaną macicę lub jajnik, jajowody, czy będę mogła urodzić” – odpowiedź brzmi zwykle tak. Czyli kobieta z rakiem jajnika może rodzić , jeżeli jest wcześnie rozpoznany. Ale na pytanie: „Jeżeli narządy objęte chorobą nie zostaną usunięte przy tej operacji, tylko ekstrahowane, to czy jestem zabezpieczona przed nawrotem” – odpowiedzi takiej nie ma jednoznacznej.

Czyli od usunięcia lub nie narządów rodnych nie zależy tak do końca to czy nawrót będzie choroby?

No tak, bo pani może usunąć cały narząd rodny, drugi jajnik, macicę, i może być nawrót również. Jeżeli nie usuniemy tych narządów, pozwolimy pani rodzić, pani wyrazi na to zgodę- my możemy doradzić, ale nie mogę powiedzieć że na pewno jak usuniemy tylko jeden jajnik to w pani przypadku nie będzie nawrotu, może być w drugim jajniku.

Jak często istnieje dla kobiety szansa na urodzenie?

Niestety, niewielki odsetek. Jeżeli w całym społeczeństwie 75% przypadków to postaci zaawansowane to na resztę bardzo mało zostaje., ale są przypadki kobiet które rodziły wiele razy.

Czy rak jajnika daje przerzuty?

Tak – daje przerzuty do węzłów, do płuc, do mózgu – wszędzie gdzie może trafić drogą krwionośną. Komórki się złuszczają z powierzchni nowotworu i trafiają do układu chłonnego, przyczepiają się do narządów jamy brzusznej.

Jakie jest rokowanie w raku jajnika?

Przeżycie – to 90% procent – ale w tych pierwszych przypadkach, nie zaawansowanych, a w zaawansowanych 20-30 %, czasem tylko parę procent. Szansa na przeżycie wieloletnie jest bardzo niska – 30%, był kiedyś okres 40% . Ale należy pamiętać że rak to nie wyrok – proces jest długotrwały. Trzeba to uświadamiać pacjentkom – bo istnieje zakodowana bardzo niekorzystna ocena że rak to koniec, ale są coraz większe nadzieje, które realizujemy.

Jak często chodzić do ginekologa?

Zalecane jest badanie ginekologiczne – jeżeli nie ma dolegliwości – to przynajmniej raz w roku. Bywa tak że może coś się w międzyczasie stać- ale nie możemy wpadać w panikę. W Polsce choruje około 3000 kobiet. Ale rak jajnika występuje w każdym wieku, nawet jak jajnik przestał funkcjonować. Jajnik w pewnym wieku ulega inwolucji, ale może rozwinąć się w nim rak, „coś się tam dzieje”, mogą być komórki śpiące. W każdym wieku może wystąpić rak jajnika, od urodzenia do końca życia.

A w jakim wieku najczęściej w Polsce?

Koło 45 lat, ale pamiętajmy że w każdym może być.

Czy jest jakaś szansa na to że kiedyś tak jak w przypadku raka szyjki macicy będzie szczepionka?

Zadał mi pan pytanie bardzo trudne – byłbym nie odpowiedzialny gdybym powiedział, że nie, albo gdybym powiedział, że tak. Życzyłbym tego pacjentom. Myślę, że któregoś dnia się dowiemy, że rak nie jest problemem, bo może się okazać, że to wirus działa. Tak jak to jest w przypadku raka szyjki macicy. Są różne hipotezy, wiele jeszcze nie znamy z biologii molekularnej.

Dziękuję bardzo za rozmowę.

Pytania zadawał: Tomasz Abramski

.