Chłoniaki

Naukowcy z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi przeprowadzili badania, z których wynika, że enzymy pochodzące ze skrzeku żaby leopardowej (Rana pipiens) mogą być pomocne w leczeniu pewnych typów chłoniaka. Wyniki badań zaprezentowano na 52. Dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Stowarzyszenia Hematologicznego w Orlando na Florydzie. 

Enzymy o nazwie rybonukleazy rozkładają cząsteczki kwasu rybonukleinowego (RNA) na krótsze łańcuchy lub pojedyncze nukleotydy. Przetestowane przez naukowców onkonaza i R-amfinaza mają działanie przeciwnowotworowe – rozkładając RNA komórek rakowych, powodują wstrzymanie procesów podziału w tych komórkach i ich obumieranie. Wyniki dotychczasowych badań wskazują na to, że onkonaza i R-amfinaza skutecznie walczą z nowotworami, wywołując apoptozę, czyli naturalną śmierć ich komórek. Najlepsze efekty zaobserwowano w testach na komórkach pobranych od chorych na chłoniaka Burkitta i chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów typu B (DLBCL) oraz u chorych na przewlekłą białaczką limfocytową (CLL), zwłaszcza, gdy leczenie rybonukleazami wspomagano innymi cystostatykami – substancjami zatrzymującymi procesy podziału komórek.

.

Chłoniaki są to choroby układu chłonnego, polegające na niekontrolowanym rozroście zmienionych nowotworowo limfocytów. Do najczęściej występujących chłoniaków należy chłoniak Hodgkina, chłoniak rozlany z dużych komórek B, chłoniak grudkowy, przewlekła białaczka limfocytowa i szpiczak plazmocytowy

Chłoniaki (nowotwory pochodzące z komórek układu chłonnego), podobnie jak białaczki (wywodzące się z komórek układu krwiotwórczego) stanowią grupę różnych nowotworów o bardzo zróżnicowanej biologii i wynikającej stąd konieczności stosowania zróżnicowanego leczenia.

Nowotwory układu chłonnego (limfatycznego), czyli wywodzące się z komórek naszego układu odpornościowego stanowią obecnie w onkologii jeden z czterech fenomenów epidemiologicznych. Takie nowotwory jak: czerniak złośliwy, rak prostaty, rak jelita grubego i właśnie chłoniaki - charakteryzują się stałym dynamicznym przyrostem zachorowań na całym świecie

Epidemiologia

Według ostatnich danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), co roku wzrasta o około 4-5% liczba zachorowań na chłoniaki, które stanowią 5-6 przyczynę zgonów pośród wszystkich chorób nowotworowych. W Polsce szacuje się, że co roku zachorowuje około 6000 ludzi na chłoniaki nieziarnicze i około 1000 na ziarnicę złośliwą (chłoniaka Hodgkina).
Chłoniaki występują w każdym wieku, najczęściej w 6-7 dekadzie życia.
Według ostatnich danych pochodzących z Wielkiej Brytanii w ostatnim okresie nastąpił wyraźny wzrost zachorowań na chłoniaki w grupie młodszych pacjentów: w wieku 13-19 lat chłoniaki stanowią około 25% nowotworów a w grupie 20-24 lat nastąpiło podwojenie liczby nowych rozpoznań chłoniaka w okresie ostatnich 20 lat.Na świecie ponad 1 mln ludzi cierpi na jeden z kilkudziesięciu rodzajów chłoniaka nieziarniczego, a 200 tys. umiera z jego powodu.

Częstość występowania NChZ jest zmienna zależnie od różnych stref geograficznych i wynosi odpowiednio 2-18 przypadków na 100 000 mężczyzn i 1-11 przypadków na 100 000 kobiet. Większość to rozrosty linii B (86%). Znacznie rzadziej występują chłoniaki T-komórkowe (12%) oraz nowotwory wywodzące się z komórek NK (2%).

Etiologia

W większości przypadków nie można podać jednej konkretnej przyczyny, którą można w bezpośredni sposób uznać za czynnik sprawczy rozwoju chłoniaka. Podobnie, trudno jest określić przyczyny przyrastającej systematycznie liczby zachorowań na chłoniaki (upatruje się je w przedłużeniu długości życia zarówno kobiet jak i mężczyzn oraz w coraz większym skażeniu środowiska naturalnego człowieka).

Wśród możliwych pato-mechanizmów mogących wywołać chłoniaka zwraca się uwagę na:

• zaburzenia regulacji immunologicznej (biorcy alloprzeszczepów szpiku, zespoły niedoborów immunologicznych, schorzenia z autoimmunoagresji, infekcje wirusem HIV),
• czynniki rodzinne (podłoże genetyczne),
• infekcje wirusowe (EBV, HTLV-1, mononukleoza zakaźna),
• powikłania późne w postaci wyindukowania chłoniaków po uprzedniej intensywnej i toksycznej chemio-radioterapii jakichkolwiek nowotworów,
• promieniowanie jonizujące (Hiroschima),
• przyjmowanie leków immunosupresyjnych,
• ekspozycja na środki chemiczne owado- i grzybobójcze (pestycydy, herbicydy), rozpuszczalniki chemiczne farb, karcinogeny zawarte w dymie tytoniowym,
• infekcje bakteryjne (Helicobacter pylori, Chlamydia),
• dieta bogata w tłuszcze i związki azotowe.

Wskutek przewlekłego działania wyżej wymienionych antygenów może dochodzić do zmian w układzie genetycznym i do aktywacji onkogenów. Nie można jednak z całą pewnością wskazać, że osoba narażona na w/w czynniki zachoruje na chłoniaka i odwrotnie- chorobę rozpoznaje się u osób, które nie były wcześniej narażone na wskazane szkodliwe czynniki.

Patogeneza

Patogeneza chłoniaków podobna jest do etiologi; związana jest z niestabilnością genetyczną, z następczym zaburzeniem regulacji ekspresji onkogenów, utratą funkcji nowotworowych genów supresorowych.

Istotą choroby jest patologia limfocytów (komórek układu chłonnego), które dzielą się i wzrastają bez zachowania jakiegokolwiek porządku. Choroba może występować w jednym lub wielu węzłach chłonnych, a nawet w innych narządach, takich jak wątroba, szpik kostny i śledziona. 

Klasyfikacja

Nowotwory układu chłonnego dzieli się na dwie grupy, pierwszą stanowi ziarnica złośliwa, czyli choroba Hodgkina. Druga grupa to nieziarnicze chłoniaki złośliwe (NChZ) czyli grupa układowych chorób nowotworowych charakteryzująca się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T lub komórek NK.

Podział histologiczny opiera się na 4 edycji klasyfikacji WHO (World Human Organization).

Chłoniaki z obwodowych limfocytów B

Przewlekła białaczka limfatyczna
(ang. Chronic lymphocytic leukemia/Small lymphocytic lymphoma) - skrót: CLL/SLL

Białaczka prolimfocytowa z komórek B
(ang. B-cell prolymphocytic leukemia) - skrót: PLL-B

Pierwotny śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej
(ang. Splenic marginal zone lymphoma) - skrót: SMZL

Białaczka włochatokomórkowa
(ang. Hairy cell leukemia) - skrót: HCL

Chłoniak/białaczka śledzionowy niesklasyfikowany
(ang. Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable)

Chłoniak limfoplazmocytowy
(ang. Lymphoplasmacytic lymphoma) - skrót: LPL

Choroba łańcuchów ciężkich
(ang. Heavy chain diseases)

Szpiczak mnogi
(ang. Plasma cell myeloma/plasmacytoma) - skrót: MM

Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej systemu MALT
(ang. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)) - skrót: MALT

Pierwotny skórny chłoniak grudkowy
(ang. Primary cutaneous follicle centre lymphoma) - skrót: PCFCL

Chłoniak grudkowy
(ang. Follicular lymphoma) - skrót: FL

Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej
(ang. Nodal marginal zone B-cell lymphoma) - skrót: MZL

Chłoniak z komórek strefy płaszcza
(ang. Mantle cell lymphoma) - skrót: MCL

Chłoniak rozlany z dużych komórek B
(ang. Diffuse B?cell lymphoma) - skrót: DLBCL

podtypy morfologiczne DLBCL:

Chłoniak rozlany z dużych komórek B bliżej nieokreślony
(ang. Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified) - skrót: DLBCL-NOS

Chłoniak rozlany z dużych komórek B z licznymi komórkami T i/lub histiocytami
(ang. T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma) - skrót: TCRBCL

Chłoniak rozlany z dużych komórek B EBV+ wieku podeszłego
(ang. EBV+ DLBCL of the elderly)

Chłoniak rozlany z dużych komórek B związany z przewlekłym zapaleniem
(ang. DLBCL associated with chronic inflammation)

Pierwotny chłoniak mózgu rozlany z dużych komórek B
(ang. Primary CNS DLBCL) - skrót: PCNSL

Lymphomatoid granulomatosis
(ang. Lymphomatoid granulomatosis)

Chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B
(ang. Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma) - skrót: PMBCL

Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B
(ang. Intravascular large B-cell lymphoma)

Pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B podudzia
(ang. Primary cutaneous DLBCL, leg type)

Chłoniak plazmabalstyczny
(ang. Plasmablastic lymphoma)

Pierwotny chłoniak wysiękowy
(ang. Primary effusion lymphoma)

Chłoniak rozlany z dużych komórek B ALK dodatni
(ang. ALK positive DLBCL)

Chłoniak z dużych komórek B rozwijający się w wieloogniskowej chorobie Castelmana z towarzyszącym zakażeniem HHV
(ang. Large B-cell lymphoma arising in HHV8 - associated multicentric Castelman Disease)

Chłoniak Burkitta
(ang. Burkitt lymphoma) - skrót: BL

Chłoniak z komórek B nieskalsyfikowany, z cechami pośrednimi pomiędzy DLBCL i BL
(ang. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma)

Chłoniak z komórek B nieskalsyfikowany, z cechami pośrednimi pomiędzy DLBCL i klasyczną HD
(ang. B-cell lymphoma unclassifiable, with features intermediate between diffuse B lymphoma, large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma)

Chłoniaki z obwodowych komórek T i NK

Białaczka prolimfocytowa z komórek T
(ang. T-cell prolymphocytic leukemia) - skrót: PLL-T

Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T
(ang. T-cell large granular lymphocytic leukemia) - skrót: T-LGL

Przewlekła choroba limfoproliferacyjna z komórek NK
(ang. Chronic NK-cell lymphoproliferative disorder)

Agresywna białaczka z komórek NK
(ang. Aggressive NK-cell leukemia)

Białaczka/chłoniak dorosłych z komórek T
(ang. Adult T-cell leukemia/lymphoma)

Chłoniaki z obwodowych komórek T - skrót PTCL :

Układowa choroba proliferacyjna dzieci z komórek T EBV+ ( związana z przewlekłym aktywnym zakażeniem EBV)
(ang. Systemic EBV+ T-cell lymphoproliferative disease of childhood (associated with chronic active EBV infection)

Hydroa vaccineforme - like lymphoma
(ang. Hydroa vaccineforme - like lymphoma)

Chłoniak z komórek NK/T typ nosowy
(ang. Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type)

Jelitowy chłoniak z komórek T, związany z enteropatią
(ang. Enteropathy - associated T-cell lymphoma)

Wątrobowo-śledzionowy chłoniak z komórek T
(ang. Hepatosplenic T-cell lymphoma)

Chłoniak z komórek T w tkance podskórnej
(ang. Subcutaneous panniculitis - like T-cell lymphoma)

Ziarniniak grzybiasty
(ang. Mycosis Fungoides) - skrót MF

Zespół Sezaryego
(ang. Sezary Syndrome) - skrót: SS

Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek
(ang. Primary cutaneous large-cell lymphoma)

Pierwotny skórny chłoniak agresywny z cytotoksycznych limfocytów T CD 8+ z cechami epidermotropizmu
(ang. Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD 8 positive cytotoxic T-cell lymphoma)

Pierwotny skórny chłoniak z komórek T gamma-delta +
(ang. Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma)

Pierwotny skórny chłoniak z małych/średnich komórek T CD4+
(ang. Primary cutaneous small/medium CD4 positive T-cell lymphoma)

Chłoniak z obwodowych komórek T, bliżej nieokreślony
(ang. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified) - skrót: PTCL NOS

Chłoniak z komórek T, angioimmunoblastyczny
(ang. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma)

Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek ALK+
(ang. Anapalstic large lymphoma (ALCL), ALK positive) - skrót: ALCL ALK(+)

Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek ALK - (ang. Anapalstic large lymphoma (ALCL), ALK negative) - skrót: ALCL ALK (-)

Chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina) - skrót: HD

Chłoniak Hodgkina - LP guzkowy
(ang. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma) - skrót: LPHD

Chłoniak Hodgkina - postać klasyczna:

Chłoniak Hodgkina - stwardnienie guzkowe
(ang. Nodular sclerosis CHL) - skrót: HD-NS

Chłoniak Hodgkina - postać bogata w limfocyty
(ang. Lymphocyte-rich CHL) - skrót: LRCHD

Chłoniak Hodgkina - postać mieszano-komórkowa
(ang. Mix cellularity CHL) - skrót: HD-MC

Chłoniak Hodgkina - postać z deplecją limfocytów
(ang. Lymphocyte depleted CHL) - skrót: HD-LD

Rozrosty z komórek prekursorowych

Nowotwór z blastycznych plazmocytoidnych komórek dendrytycznych
(ang. Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm)

Ostra białaczka niezróżnicowana
(ang. Acute undifferentiated leukemia) - skrót: AUL

Ostra białaczka o mieszanym fenotypie (+/- powtarzalne zaburzenia cytogenetyczne)
(ang. Mixed phenotype acute leukemia (MPAL) +/- recurrent genetic abnormalities)

Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek B, bliżej nieokreślona
(ang. B-lymphoblastic leukemia/lymphoma, not otherwise specified) - skrót: LBL-B NOS

Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek B z powtarzalnymi zaburzeniami cytogenetycznymi
(ang. B-lymphoblastic leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities) - skrót: LBL-B

Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek T
(ang. T-lymphoblastic leukemia/lymphoma) - skrót: LBL-T

Klasyfikacja stadium zaawansowania klinicznego chłoniaków z Ann Arbor

U chorych, u których rozpoznano chłoniaka złośliwego, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania choroby. Pod uwagę bierze się liczbę i umiejscowienie zajętych węzłów chłonnych, czy zajęte węzły są po jednej czy obu stronach przepony oraz czy choroba szerzy się także w narządach wewnętrznych. Konieczne może być powtórzenie niektórych badań, w tym wykonanie biopsji. Jest to niezbędne dla ustalenia leczenia.

Stadium	Charakterystyka
I	Zajęcie tylko jednej grupy węzłów lub ograniczone zajęcie pojedynczego narządu/miejsca pozalimfatycznego (I E)
II	Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych tylko po jednej stronie przepony lub zlokalizowane (jednoogniskowe) zajęcie narządu pozalimfatycznego z objęciem jednej lub więcej okolic węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (II E)
III	Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony, czemu towarzyszyć może jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego (III E) lub zajęcie śledziony (III S) lub też jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (III ES)
IV	Rozlane lub rozsiane zajęcie jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych, niezależnie od stanu węzłów (IV E)
A	Bez objawów ogólnych
B	Z występowaniem objawów ogólnych

Objawy

Najczęstszym objawem początkowym chłoniaka jest powiększenie jednego lub kilku węzłów chłonnych, ale w 30-50% przypadków choroba może rozpoczynać się w umiejscowieniach pozawęzłowych, takich jak żołądek, migdałek, szpik kostny, jelito, jądro, jajnik, mózgowie, skóra. Chłoniak może również objawiać się podwyższeniem liczby białych krwinek we krwi, czyli białaczką. Na początku choroby mogą nie występować żadne alarmujące dolegliwości. Objawy – o ile występują, są zwykle niespecyficzne: guzowate powiększenie węzła chłonnego lub guz w jakimkolwiek umiejscowieniu. Uporczywy, suchy kaszel, duszność, obrzęk na szyi mogą wskazywać na guz śródpiersia. Na rozwój chłoniaka w żołądku lub jelicie może wskazywać przewlekły dyskomfort w jamie brzusznej lub zmiana rytmu wypróżnień. Do objawów związanych z niektórymi chłoniakami należy gorączka ponad 38 stopni - jeżeli nie jest spowodowana infekcją, szybkie chudnięcie, obfite poty nocne. Aby rozpoznanie chłoniaka było możliwe, konieczne jest chirurgiczne pobranie węzła chłonnego lub innej nieprawidłowej tkanki do badania patomorfologicznego. W wyjątkowych przypadkach jest możliwe rozpoznanie na podstawie pobrania materiału tkankowego metodą punkcji cienkoigłowej.
Wystąpienie powyższych objawów nie jest jednoznaczne z chorobą, ale nie powinny być one lekceważone. Szczególnie istotne jest by nie czekać aż pojawi się ból – chłoniaki bardzo często przebiegają bezbólowo.

Większość chorych na NChZ zgłasza się do lekarza z powodu powiększenia węzłów chłonnych. Węzły chłonne w przebiegu NChZ powiększają się zazwyczaj powoli, przekraczają średnicę 2 cm, są niebolesne, skóra nad nimi jest niezmieniona, a w bezpośredniej okolicy głównej masy węzłowej napotyka się także na mniejsze skupienia lub na pojedyncze i mniej powiększone węzły chłonne. Duża masa powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia może spowodować wystąpienie zespołu żyły głównej górnej i pojawienie się płynu w jamie opłucnej. Wysięk w opłucnej oraz zajęcie płuc mogą być także następstwem nacieku chłoniakowego. W przebiegu NChZ może wystąpić zajęcie węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Z okolic tych, nacieki mogą wnikać do kanału kręgowego powodując ucisk rdzenia i korzeni nerwowych. Objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego mogą być także spowodowane naciekami i złamaniami patologicznymi w obrębie kręgów kręgosłupowych.

Pozostałe objawy zależą od zajęcia procesem chorobowym innych niż obwodowe węzły chłonne narządów limfatycznych i pozalimfatycznych. Najczęściej dotyczy ona śledziony i wątroby, zwłaszcza u chorych ze zmianami w węzłach chłonnych jamy brzusznej. Znaczne, a zwłaszcza szybkie powiększanie się rozmiarów wątroby i śledziony może spowodować silne bóle brzucha. Długo utrzymująca się splenomegalia może prowadzić do niedokrwistości (często o podłożu hemolitycznym), małopłytkowosci i leukopenii. Nacieczenie wątroby komórkami chłoniakowymi może spowodować żółtaczkę, bądź to wskutek ucisku na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe lub też w następstwie uszkodzenia miąższu.

NChZ często naciekają szpik kostny, a ich komórki mogą stanowić znaczny odsetek komórek krążących we krwi obwodowej (tzw obraz białaczkowy chłoniaka). Obraz białaczkowy od początku trwania choroby jest typowy dla ostrej białaczki/chłoniaka limfoblastycznego oraz dla przewlekłej białaczki limfatycznej/chłoniaka limfocytarnego. Zajęcie szpiku kostnego objawia się niedokrwistością, małopłytkowością i zwiększoną leukocytozą (rzadziej leukopenią).

NChZ często rozwijają się w pierścieniu gardłowym Waldeyera (jama nosowo-gardłowa, podstawa języka, okolice ślinianek) i w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, zazwyczaj w żołądku i w jelicie cienkim. Często obserwuje się współistnienie zmian nowotworowych w obu tych okolicach. Chłoniaki rozwijające się w przewodzie pokarmowym mogą powodować bóle brzucha, krwawienia, objawy niedrożności, zespoły złego wchłaniania. Znaczne powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej może powodować także ucisk na żyłę główną dolną wywołując wodobrzusze lub obrzęk kończyn dolnych.

W ośrodkowym układzie nerwowym, często dochodzi do nacieków oponowych (głównie w przebiegu ostrych białaczek/chłoniaków limfoblastycznych) lub litych nacieków mózgowych z następowymi objawami ogniskowymi (głównie w przebiegu chłoniaków o dużym stopniu złośliwości u osób z upośledzoną odpornością).

Do innych narządów, w których dość często dochodzi do nacieków chłoniakowych należą skóra, zwłaszcza w przebiegu nieziarniczych chłoniaków T-komórkowych oraz rzadziej serce wraz z osierdziem, nerki i nadnercza, narządy rozrodcze, oko i okolica oczodołowa, ślinianki, gruczoły piersiowe, tarczyca i inne.

Stany upośledzonej odporności predysponują ich do nietypowo przebiegających infekcji wirusowych, grzybiczych, pasożytniczych i bakteryjnych (nierzadko o charakterze oportunistycznym), które nie dając typowych objawów infekcyjnych mogą przebiegać z takimi samymi objawami ogólnymi jakie występują w przebiegu chłoniaka.

Najczęściej występujące objawy przy nowotworach układu chłonnego u dzieci:
– powiększenie węzłów chłonnych po jednej stronie;
– zmiany w obrębie węzłów okolic obojczykowych i pachowych;
– nieuzasadnione gorączki, utrata apetytu, utrata masy ciała;
– częste biegunki, zaparcia, gorączka, wymioty lub wymioty z domieszką krwi;
– nawracające bóle brzucha;
– nawracające bóle głowy;
– wyraźnie powiększony jeden migdał, trudności w mówieniu, kłopoty z oddychaniem, połykaniem i chrapanie w nocy;
– suchy kaszel, który nie ustępuje pomimo podawania kolejnych antybiotyków.

Obraz kliniczny

Chłoniaki nieziarnicze:

• powiększenie węzłów chłonnych
• wodobrzusze i obrzęk kończyn dolnych
• ból brzucha
• niedokrwistość, małopłytkowość
• żółtaczka
• objawy niedrożności przewodu pokarmowego
• zespół złego wchłaniania
• wysięk w jamie opłucnej
• gorączka, poty nocne

Ziarnica złośliwa:

• gorączka
• poty nocne
• utrata masy ciała
• zmniejszenie wydolności fizycznej
• obrzmienie węzłów chłonnych
• niekiedy powiększenie wątroby i /lub śledziony
• bezwzględna limfocytopenia

Rozpoznanie

Postępowanie diagnostyczne, zaczyna się od zebrania wywiadu i dokładnego zbadania chorego, ze szczególnym uwzględnieniem węzłów szyjnych, pachowych i pachwinowych.

Rozstrzygające jest badanie histopatologiczne – węzły pachowe, karkowe lub szyjne pobiera się do badania histopatologicznego sposobem chirurgicznym. Polega to na wycięciu węzła i przekrojeniu go na pół oraz wykonaniu cytologicznych preparatów odciskowych. Bada się również węzeł po utrwaleniu, wykonując preparaty histopatologiczne, które ocenia patomorfolog pod mikroskopem.

Oprócz badania cytologicznego i histopatologicznego, w każdym przypadku należy wykonać badania immunohistochemiczne z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalych skrawków materiału bioptycznego lub zawiesiny komórek. Badania z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych pozwalają na ocenę przynależności liniowej danego klonu chłoniakowego, tj B-komórkowego (markery pan-B: CD20, CD22), T-komórkowego (markery pan-T: CD2, CD3, CD7) lub należącego do komórek NK (CD 7, CD16, CD56) oraz na bardziej szczegółową ocenę w zakresie lini B- (CD5, CD10, CD19, CD23) i T-komórkowej (CD4, CD8).

Rozpoznanie chłoniaków nieziarniczych:

• badanie podmiotowe i przedmiotowe
• badanie histologiczne
• badania immunofenotypowe
• tomografia komputerowa
• scyntygrafia
• badania endoskopowe

Rozpoznanie ziarnicy złośliwej opiera się na:

• badaniu histologicznym
• wywiadzie podmiotowym i przedmiotowym
• badaniach laboratoryjnych
• ultrasonografii
• tomografii komputerowej

Badania laboratoryjne i obrazowe wykonywane w chwili rozpoznania NChZ mają na celu ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania. W każdym przypadku należy wykonać morfologię krwi obwodowej, trepanobiopsję szpiku, rtg lub CT klatki piersiowej oraz USG lub CT brzucha, badania biochemiczne oceniające czynność wątroby i nerek, LDH i proteinogram.

Badania dodatkowe

Uzupełnieniem może być badanie metodą cytometrii przepływowej, którą określa się markery na powierzchni komórek nowotworowych pobranych w biopsji cienkoigłowej lub aspiracie szpiku kostnego a także limfografia (badanie rentgenowskie po podaniu kontrastu do naczyń limfatycznych).

Rozpoznanie różnicowe

Ziarnica złośliwa i jej przebieg może być podobna do innych chorób, z którymi należy różnicować tę jednostkę chorobową np. sarkoidoza, chłoniaki nieziarnicze, rak oskrzela, mononukleoza, odra.

Leczenie

Każdy węzeł lub węzły chłonne o średnicy przekraczającej 1cm, które nie reagują na leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne przez okres nie dłuższy niż 2-3 tygodnie wymaga -bezwzględnie wykonania biopsji i weryfikacji mikroskopowej.

Schemat leczenie ustalany jest indywidualnie i zależy od typu histologicznego, stopnia klinicznego oraz indywidualnych czynników.

Chłoniaki o małej złośliwości
Bardzo ważna jest profilaktyka zakażeń, gdyż układ odpornościowy jest osłabiony. Szybka progresja zmian jest wskazaniem do leczenia przeciwnowotworowego. W stadiach klinicznych I i II stosuje się radioterapię, a w innych chemioterapię COP, czyli cyklofosfamidem, prednisonem i winkrystyną. W razie niepowodzenia stosuje się CHOP – tak jak COP i dodatkowo adriamycyna.

Chłoniaki o większej złośliwości
Leczenie najczęściej jest skojarzone, zaczyna się od chemioterapii (zwykle CHOP) i później włącza się radioterapię. W razie nieskuteczności stosuje się inne programy wielolekowe (np. MACOP-B, ProMACE-CytaBOM). Według statystyk wszyskie te programy dają podobną remisję (cofnięcie objawów) w 50% oraz długoletnie przeżycie w 30%. W razie nawrotów próbuje się stosować autoprzeszczepy szpiku po wcześniejszej radio i chemioterapii. Bardzo dobre wyniki uzyskuje się stosując immunoterapię PBSCT, która polega na przeszczepie komórek izolowanych z krwi obwodowej, w szczególności stosuje się komórki CD 34+. Konieczne może być też leczenie chirurgiczne w celu usunięcia guza i okolicznych węzłów chłonnych.

Dla uzyskania optymalnej metody leczenia dzieli się chłoniaki nieziarnicze ze względu na stopień złośliwości na powolne (występują najczęściej u osób starszych) i agresywne.

Chłoniaki powolne, rzadko dają objawy ogólne, i cechują się powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby i śledziony oraz nacieczeniem szpiku i krwi obwodowej. Współczesne metody leczenia nie są skuteczne w przypadku chłoniaków o małym stopniu złośliwości i nie dają szans na wyleczenie. W przypadku chłoniaków powolnych wskazaniem do rozpoczęcia leczenia są objawy ogólne choroby, powiększone węzły chłonne, znaczne powiększenie narządów wewnętrznych. Podstawowe leki w terapii chłoniaków powolnych to: chlorambucyl, cyklofosfamid, fludarabina, kladrybina. Przypadki bardziej zaawansowane poddaje się chemioterapii wielolekowej.  W przypadku pierwotnych chłoniaków skóry stosuje się również odrębną terapię w postaci miejscowego napromieniowania światłem ultrafioletowym (UVB) lub w zaawansowanym stadium stosuje się fotochemioterapię (metoksypsoralen + UVA).
Chłoniaki agresywne bez podjętej terapii pozwalają choremu na przeżycie kilku do kilkunastu miesięcy. Chłoniaki o dużym stopniu złośliwości cechuje wysoka podatność na chemioterapię.

Podsumowując:

Leczenie chłoniaków o małym stopniu złośliwości:

• leki alkilujące chlorambucyl, cyklofosfamid
• analogi puryn fludarabina, kladrybina
• przeciwciała monoklonalne rytuksymab, alemtuzumab
• miejscowe przetaczanie immunoglobulin i kortykoterapia
• plamafereza
• miejscowe napromienianie światłem ultrafioletowym- chłoniaki skóry

Leczenie chłoniaków o dużym stopniu złośliwości:

• chemioterapia: u osób z niskim ryzykiem
• przeciwciała monoklonalne: rytuksymab
• napromienianie

Leczenie chłoniaków bardzo agresywnych:

• chemioterapia indukująca, konsolidująca
• radioterapia jako uzupełnienie
• mieloablacyjna chemioterapia ablacyjna

Wielkie nadzieje w ostatnich latach związane są z wprowadzeniem do onkologii terapii celowanych molekularnie. W niektórych podtypach chłoniaków z powodzeniem stosuje się jako dopełnienie chemioterapii konwencjonalnej, immunoterapię z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych i radioimmunoterapię (przeciwciała monoklonalne sprzężone z izotopem promieniotwórczym). Terapia celowana molekularnie podwyższa skuteczność leczenia o około 20-30%.

Rokowanie

W przypadku chłoniaków o małym stopniu złośliwości chorzy przeżywają od kilku do kilkunastu lat. Nie ma możliwości ich wyleczenia. Chorzy z chłoniakiem o dużym stopniu złośliwości przeżywają bez leczenia od kilku do kilkunastu miesięcy. Chorzy z chłoniakiem bardzo agresywnym przeżywają bez leczenia od kilku do kilkunastu tygodni. W zależności od okresu choroby, objawów i czynników ryzyka rokowanie jest różne.

Ziarnicę złośliwą (chłoniaka Hodgkina) uważaną kiedyś za chorobę nieuleczalną można dziś wyleczyć w 70-80% przypadków (w ponad 90% we wczesnych stadiach choroby). Podobnie chłoniaki nieziarnicze po zastosowaniu nowoczesnych programów chemioterapii wielolekowej nierzadko skojarzonej z radioterapią a w przypadkach opornych na leczenie pierwszego rzutu także procedur wysokospecjalistycznych opartych o chemioterapię wysokodawkowaną wspomaganą przeszczepem komórek macierzystych szpiku – można dziś z powodzeniem leczyć - uzyskując od 50-80% wyleczeń zależnie od podtypu patologicznego i stopnia zaawansowania nowotworu a także wielu innych czynników prognostycznych.

U dzieci chłoniaki są najczęściej złośliwe i bardzo agresywne. Leczy się je za pomocą chemioterapii. Leczenie trwa od czterech miesięcy do dwóch lat i zależy od typu chłoniaka. Rokowania są dobre i bardzo dobre, całkowicie uleczalnych jest od sześćdziesięciu do nawet dziewięćdziesięciu kilku procent tego typu nowotworów.

W Polsce proces diagnozowania chłoniaków trwa najczęściej od dwóch do sześciu tygodni. Niestety, zdarza się, że choroba rozpoznawana jest dopiero po kilku miesiącach, a jak w przypadku wszystkich nowotworów, im wcześniej zdiagnozujemy i wykryjemy chłoniaka, tym większe są szanse na jego całkowite wyleczenie.